Статьи Все процедуры
Узнать цену
Задать вопрос
Личный кабинет

Юридическая поддержка – это бизнес

Сегодня мы поговорили с кандидатом медицинских наук, челюстно-лицевым и пластическим хирургом, доцентом кафедры челюстно-лицевой хирургии Первого Московского университета и заведующим отделения челюстно-лицевой хирургии университетской больницы №2 Первого Московского медицинского университета Сергеем Вячеславовичем Шаманаевым. Мы обсудили проблемы современного медицинского образования и юридической защиты пациентов.

Вопрос: У вас большой опыт преподавания. Как вы относитесь к требованию законов и современных стандартов, по которым не лицензированные специалисты не имеют права даже подходить к больному? Страдают ли от этого молодые специалисты? И как им быть, когда получив образование, получается, что они ничего не умеют?

Ответ: Это зависит от самого студента. На данном этапе у нас есть возможность подготовить студента, если у него есть желание. Существуют педагогические кружки и студенческие общества. Студенты имеют возможность приходить на дежурства и смотреть пациентов. Но еще раз говорю – это те студенты, которые хотят.

Если же говорить, вообще, о студенчестве, то интересы в обучении специальности пропали. С чем это связано, трудно сказать. И хотя мы стараемся повышать качество образования: разрабатываются методики, закупается новое оборудование. Наши студенты сейчас не имеют полноценной возможности работать с пациентами. Почему это происходит? Потому что общемировая практика сейчас считает, что не сертифицированный специалист не должен работать с пациентами. Сертификаты мы получаем после окончания института и ординатуры, тогда уже можно полноценно работать с пациентами. Молодой врач без сертификата во время ординатуры имеет право участвовать в операции, но оперировать – нет.

Вопрос: А что происходит в студенческих кружках? Студенты получают там какие-то практические навыки?

Ответ: Да, получают именно практические навыки, но на моделях. Обязательно проводится дополнительная лекция по данной тематике. И многие студенты именно в кружках начинают заниматься научной деятельностью, что дает возможность бесплатного поступления в ординатуру. И многие студенты, по крайней мере, на нашей кафедре в ближайшие года два после окончания ординатуры защищают кандидатскую диссертацию.

Вопрос: Почему так быстро это происходит?

Ответ: Потому что люди хотят! Хотят защитить диссертацию. Хотят получить какие-то навыки в профессии. И конечно благодаря возможности нашей кафедры дать им эти навыки и возможности.

Вопрос: Если сравнивать уровень образования у нас в стране с другими странами, что бы вы могли сказать?

Ответ: По поводу уровня образования за границей мне трудно сказать: я там не преподавал, и не обучался. Но уровень подготовки наших специалистов во многих вопросах явно не ниже, а в некоторых - выше. Наш уровень здравоохранения можно оценить высоко. Даже общаясь с теми, кто учился здесь и потом уехал за границу, иногда удивляешься уровню здравоохранения в других странах по их рассказам.

Вопрос: Хотелось бы поговорить о вашей докторской диссертации и теме юридических аспектов медицины. Действительно ли это сейчас проблема в нашей стране?

Ответ: К величайшему сожалению, в общем-то, да. Это как большая проблема и с точки зрения пациентов, так и большая проблема незащищенности врачей. Потому что сейчас чаще всего во время какой-то конфликтной ситуации или неудовлетворенности результатом мы приводим к конфликту пациента и врача. Хотя это неправильно. Чаще всего возникают вопросы организационного характера. Например, не хватает какого-то оборудования. Но врач же в этом не виноват, а виноват организатор. А может быть, наоборот, врач слишком понадеялся на свои мануальные навыки, и возникли какие-то осложнения. Возникает вопрос лицензирования специалистов, и в то же время юридической защиты специалиста и пациента. Вот здесь у нас появляется небольшое разночтение. В последнее время все чаще и чаще можно сказать, что существует потребительский терроризм со стороны пациента. Я не хочу сказать, что повсеместно, но так бывает. Как правило, это происходит с коммерческими пациентами: люди идут на какую-то операцию, изначально планируя получение с нее дохода. То есть проводится какое-то хирургическое вмешательство, а пациент изначально недоволен результатом. И потом предъявляет претензии врачу. Вернее сначала чаще всего клинике, коммерческая клиника отказывается, и весь негатив переключается на врача.

Вопрос: Как должна выглядеть эта схема в идеале?

Ответ: В идеале хорошо подготовленный врач общается с подобранным пациентом по патологии, в которой он разбирается. То есть если ты не разбираешься в какой-то патологии хорошо, то не надо этим заниматься. Мы не можем быть широкими специалистами. Мы являемся специалистами в каком-то своем разделе. И если к тебе приходит пациент из другого раздела, то не стоит брать этого пациента, а лучше его направить к другому специалисту. Это моя точка зрения: я так делаю и отправляю пациента к другому высококвалифицированному специалисту.

Наша проблема заключается в том, что мы все хотим как можно больше лечить, оперировать и хватаемся за те разделы, которые, может быть, не очень хорошо знаем. И вот здесь происходит разночтение: мы же прекрасно знаем, что самое большое количество осложнений происходит после конгрессов. Ты съездил на конгресс, ты увидел новую методику, а дай я ее сделаю. Сделал, а потом ты вынужден объяснять пациенту, что новая методика не пошла. Во-первых, не все новые методики – рабочие, к величайшему сожалению они чаще всего помогают именно в руках автора, и подходить к этому нужно очень аккуратно. А во-вторых, мне кажется, что все новые методики надо сначала хорошо отрабатывать, может быть даже в анатомическом театре, а потом уже приближаться к пациенту. То есть нападать на пациента с ножом – мне кажется, не стоит. И это тоже проблема, ведь мы хотим расширять свои мануальные навыки, свои познания в медицине. В то же время мы работаем с пациентами, и должны понимать, что наше вмешательство может привести к неблагоприятному результату.

Пациент должен быть в курсе, что проводится новая методика, и возможны такие-то осложнения. Ведь главное осложнение у нас – смерть! Но люди часто не в курсе того, что происходит и осложнений в том числе. А на первой строке должно идти главное осложнение – анафилактический шок, возможна смерть? Возможна. А рассказывать пациенту, что мы вас возьмем и получим стопроцентный результат нельзя. Моя рекомендация заключается в том, что если человеку на консультации рассказывают, что будет стопроцентный положительный результат, то нужно разворачиваться и уходить из этой клиники. Медицина, к сожалению, не точная наука и незапланированные осложнения у нас бывают. Все эти осложнения необходимо обговаривать с пациентами.

Вопрос: А что вы вкладываете в понятие правильный подбор пациентов?

Ответ: То о чем я говорил, если ты сомневаешься в своих силах или патологии пациентов, то не надо его оперировать, перенаправь к более подготовленному специалисту. Но как иногда бывает: к нам приходит пациент с надуманными проблемами. Например, ко мне приходит пациентка и говорит, что хочет омолодиться. Но я вижу, проблемы - нет. Тогда я не возьму ее на операцию. Я предложу какие-то другие варианты: консультацию и лечение у врача косметолога или какой-то минимальный объем оперативного вмешательства. Зачем делать операцию, если нет показаний? Или, например, обращается женщина с неудовлетворительной формой молочных желез или объемом, я считаю совершенно спокойным не трогать, если я как хирург не вижу проблемы. Я говорю: «вы меня извините, но все у вас хорошо». То есть я считаю возможным отказать пациенту, хотя не все это понимают.

Вопрос: Развитие современных технологий не дает больше безопасности?

Ответ: Безусловно все направлено на то, чтобы повышать безопасность и получение более хорошего результата. Но становление новых методик иногда вызывает какие-то осложнения. На отработке методики пациент должен знать, что происходит какая-то разработка. И опять же возьмем эстетическую медицину, если мы разрабатываем новую методику, то почему мы должны делать это платно? Человек должен понимать, что раз это отработка новой методики, и он на это идет, то операция проводится бесплатно. Вариант? Вариант, почему бы и нет. В то же время за глаза взять и провести какой-то эксперимент на пациенте, мне кажется, что это неправильно.

Вопрос: А с юридической точки зрения закон регулирует такие вопросы?

Ответ: На данном этапе пациент у нас защищен законом. Больше возникает другая ситуация, что у нас никак не защищены медработники. Мы защищены только правильным ведением документации. Мне кажется, что каждый шаг должен быть запротоколирован. Должно быть согласие пациента на каждую манипуляцию, а не стандартный вариант: «я разрешаю провести мне оперативное вмешательство». Должны быть перечислены все возможные осложнения, чтобы человек это понимал. Длительность лечения он должен понимать. Нельзя человека прооперировать, а потом сказать: «знаешь, а теперь ты будешь у нас еще полгода лечиться». А у него свои планы может быть. В то же время медицинские работники сейчас, насколько мне известно, более ответственно относятся к своим обязанностям. Хотя все бывает - это я как заведующий отделением говорю. Но на самом деле введение новых методик, новых материалов – дает активное развитие в частности челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии лица.

Вопрос: Есть ли сейчас в клиниках какие-то юристы, которые стоят на страже врача и поддерживают его?

Ответ: В крупных учреждениях юристы есть. Но врач должен защищаться сам. Как он может защищаться? Правильным подбором пациентов, правильной постановкой диагноза, правильным лечением и правильным оформлением документации.

Вопрос: Насколько сейчас часто неправильно ставят диагнозы? Как можно застраховаться от этих ошибок? И что с юридическим аспектом этого вопроса?

Ответ: Что считать неправильно поставленным диагнозом? Возьмем челюстно-лицевую хирургию. Если мы неправильно диагностируем опухоль – да, это большая проблема. А если мы неправильно диагностировали перелом, пошли на операцию, увидели, что там какие-то изменения и все исправили во время операции – это совсем другая ситуация.

Как юридически защищен пациент? Только законом «О правах потребителя» и все. Как он может быть еще защищен? Никто никогда не пойдет на намеренное нанесения вреда пациенту, это никому не нужно. Но все может быть, к сожалению. Допустим, просто шов разошелся. Для кого-то это осложнение, для кого-то это не осложнение. Я имею в виду хирургов. Но если кто-то в беседе говорит, что у него не бывает осложнений, то тут надо понимать, что считается осложнением в данном случае. Если осложнение – это смерть пациента, то это одно. А если осложнение – это разошелся шов на лоскуте, и это вызвало несовпадение краев кожи, то это бывает.

Вопрос: А что в таком случае будет с врачом с юридической точки зрения?

Ответ: Если мы рассматриваем с юридической точки зрения, то опять же надо понимать, что будет считаться осложнением. Я считаю осложнением, если у меня лоскут неправильно лег, и произошла нестыковка. Другой считает, что не бывает у него осложнений, а лоскуты у него вообще не совпадают. Но для него это не осложнение! Пациенты же смотрят на этот вопрос по-другому: самое главное для них, чтобы было незаметно, то есть чтобы не был заметен рубец. А уже потом чтобы не было осложнений. Если мы говорим об опухолевом процессе, то для врача самое главное, чтобы не было дополнительного продолженного роста, а рубец – это уже постфактум. Или допустим, общие хирурги дают нам очень часто возможность работать – иссекать деформирующий рубец, например, на передней поверхности брюшной стенки. Но при проведении большой полостной операции хирурги не особенно задумываются об этом рубце, а для пациента это важно. Он потом уже забыл, что ему жизнь спасли. Он смотрит на свой рубец и говорит, что ему плохо зашили, а что жизнь спасли – это уже не важно.

А еще многие пациенты предвзято относятся к доктору. Например, он личностно не нравится пациенту, и этот негатив переключается на лечение и результат. Или врач нравится, а медсестра – нет, и весь негатив переносится на клинику. Поэтому я рекомендую обратиться в несколько клиник, пройти консультации и сравнить варианты лечения. Я обычно несколько вариантов предлагаю, но если кто-то предложит то, что пациенту нравится больше, то значит надо идти туда. И все будут довольны.

Но иногда возникает другая ситуация. Часто такое возникает не с эстетическими операциями, а с челюстно-лицевыми – посттравматическими деформациями или врожденными деформациями, пациент после проведенного оперативного вмешательства обращается в другие лечебные заведения. И там ему говорят, что в первом месте ему сделали все неправильно. А вот мы вас спасем, за те же деньги, а может быть, если там проводилось вмешательство бесплатно, то за небольшие деньги все исправим. И часто не просто отсутствует коллегиальность, нарушаются сроки повторных оперативных вмешательств. Допустим, месяц прошел после операции, «а давайте еще раз». Но существуют сроки, во время которых нельзя проводить повторное оперативное вмешательство, даже если оно нужно. А часто оно и не нужно, но пациент этого не знает. И он ходит из одной клиники в другую. Должна быть коллегиальность, и мы должны общаться между собой.

Если ко мне приходит пациент недовольный каким-то врачом. Я считаю своим долгом ему позвонить и рассказать об этой ситуации: я могу взять этого пациента, если врач не против, или отправить его к нему. Чаще всего пациент идет к своему врачу, и все доводится. Ведь у каждого врача свои осложнения, и он должен их исправлять. А если его пациент приходит ко мне, то его осложнения становятся моими осложнениями, я в этом тоже не заинтересован. Помочь мы можем, но лучше мы поможем, проведя совместную консультацию и составив план лечения. К сожалению, это происходит не всегда. Часто приходят и наши пациенты, у нас тоже бывают осложнения, тем более, что у нас очень непростые патологии, но мы стараемся это исправлять сами.

Вопрос: Если сравнивать юридическую защиту в этой области у нас и за границей, то где ситуация лучше?

Ответ: Вы поймите, что юридическая защита – это просто бизнес, то есть когда мы дойдем до западного уровня «юридической» защиты, то работать будет очень сложно. По крайней мере, если смотреть на американский уровень, то тогда у нас будут одни судебные иски, потому что наш человек очень легко поддается влиянию. Допустим, если пациент выйдет от нас и на другой стороне улицы увидит юридическую контору с вывеской «решаю все медицинские вопросы», он туда просто напросто обратится и ему объяснят, ему докажут, что ему неправильно все сделали. Пациенты будут предъявлять иски или к врачу, или к клинике. Пока у нас лицензируется клиника, а не специалист, так что иски будут предъявлять к учреждению. Кстати, я считаю, что это правильно. Но доводить ситуацию до абсурда нельзя.

Давайте вспомним фильмы. Мы видим, что пациента вывозят на коляске. Почему? Не дай бог, он упадет на территории клиники - он предъявит иск. И так оно ведь и будет! А у нас врачей спасает то, что пока не развита система юридической поддержки. Но с врачебной точки зрения мы сами это нивелируем. Например, у нас закрылось гнойное отделение, к сожалению, но 60% пациентов, которые там лежали, это ошибки врачей на этапе поликлиники. Они могли смело предъявлять иски. Неправильно полечили зуб, и он попал к нам. На каком-то этапе госпитализации пациенту не в полном объеме оказали помощь, он поступает потом к нам.

Вопрос: А почему так происходит?

Ответ: Потому что этапность иногда нарушается. Например, после автодорожной катастрофы человек поступает в районную больницу, из районной он поступает в областную больницу, а в областной больнице могут быть проблемы в отделении челюстно-лицевой хирургии. Они не могут оказать полноценную помощь или у них нет каких-то фиксирующих конструкций. Люди приезжают к нам через полгода и возникают проблемы: вместо того чтобы сшить все кости в правильном положении сразу, он попадает через полгода с неправильно сросшимися переломами. И понятно, что результат хуже получается.

У меня сейчас есть пациентка, которой надо собирать все лицо, а прошло уже полгода. А если бы была свежая травма, мы собрали бы все линии перелома, провели обработку ран полноценно, и все было бы хорошо. Сейчас же появились рубцовые мягкие ткани, неправильно сросшиеся кости. Все придется ломать, ставить в правильное положение с довольно большой вероятностью развития воспалительных осложнений из-за тяжести травмы. Мы проведем в операционной часов 6-7-8 с непонятно каким результатом. Хотя в принципе пациентка поступала поэтапно в районную больницу, потом в областную. У нее тяжелая травма, но можно было бы оказать ей помощь нормальную и на том этапе. Но эта помощь была не оказана, и это осложнение. Может пациентка предъявить иск? Может, слава Богу, она этого не знает, а я ей этого говорил.

Вопрос: Может быть нужны специалисты, которые будут помогать пациентам в этих вопросах? То есть если лечащий врач не перенаправляет пациента, то он будет заниматься этим. Может быть, какой-то административный персонал.

Ответ: Сейчас на самом деле эта система меняется в лучшую сторону, потому что многие больницы, которые не могут оказать на высоком уровне помощь, направляют пациентов, куда надо. Вот сегодня к нам поступил пациент – выпадение со второго этажа с кольчатым переломом лица, его привезли с Северного Кавказа. Мы его обследуем в течение суток или двух, и мы будем оперировать. Травма чрезвычайно тяжелая, и коллеги с Северного Кавказа поступили правильно, они перевели пациента сюда сразу. А вот девушку, о которой я до этого говорил, не перевели. И этому пациенту мы сможем оказать помощь с гораздо лучшим результатом, потому что травма свежая. А девушке повезло меньше, но ей всего 22 года. И надо очень хорошо постараться, чтобы все было нормально: по крайней мере, приблизиться к той фотографии, которую она показывала.

Вопрос: Какие предложения вы хотите озвучить в вашей докторской диссертации?

Ответ: Основное – это подготовка врачебных специализированных кадров. Люди должны понимать, что они делают, и чего они должны добиться с юридической точки зрения. Для этого мы должны улучшить подготовку специалистов. И второе - после того как мы сможем подготовить специалистов, мы должны подготовить пациентов. Подготовить пациента мы можем, только ознакомив его с тем, что ему непосредственно будут делать. Идя на операцию, пациент должен знать о возможных осложнениях, о том, сколько будет длиться лечение. Наши врачи, к сожалению, не уделяют этому достаточно внимания. У нас существует стандартное соглашение на операцию. А ведь операция отопластики – это одни осложнения, а реконструктивная операция на костях лица – это другие осложнения. Разное постоперационное поведение врача и пациента, и сроки лечения тоже различные – а согласие у нас одинаковое.

Должна быть концепция лечения, а не просто мы прооперировали, а дальше обращайтесь в поликлинику. Он туда приходит, например, с переломами нижней челюсти, а в поликлинике люди просто не знают, как часто надо менять резинки, и что нужно сделать для того, чтобы снять шину. Это тоже не правильно. Человек должен понимать, что в поликлинике ему должны сделать то-то то-то и то-то. А не просто он приходит, а ему говорят: «до свидания, идите обратно». Сейчас чаще всего получается, что он обращается в поликлинику, а ему говорят: «вы знаете, мы будем вам продлять больничный лист, а вы ходите к своим врачам в стационар». И они приходят к нам, у нас создаются очереди, а все потому что человек не понимает, что с ним происходит. Он находится в неясном для него поле. А должно быть все четко расписано: на такие-то сутки снимаются швы, после этого возможно то-то и то-то. Я говорю банальности, но этого не происходит. Бывает, что нужны какие-то физиопроцедуры, а написано просто: консультация физиотерапевта. И до свидания. Вокруг этого все и происходит.

К этому же приближается и оформление документации. Мы не любим писать истории болезней – это наша кара. Когда мне во время обучения преподаватели еще в советское время говорили, что историю болезни мы пишем для прокурора – это вызывало гомерический хохот. Но это на самом деле так. И нужно исходить из того, что это не обязательно какой-то неприятный исход, а даже мелкие осложнения. И сейчас мы в нашем отделении вместе с сотрудниками пытаемся исправить эти моменты.