Стимулирующие кожные наполнители на примере Radiesse

Radiesse состоит из гидроксиапатита кальция (керамики), он одобрен в Соединенных Штатах Америки для использования в ларингопластике и исправления челюстно-лицевых дефектов. Его использование для увеличения мягких тканей было вне инструкции к применению, но в 2006 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило расширение показаний к применению Radiesse. Этот препарат приобрел широкое распространение среди определенного круга пластических хирургов, так как оказывает длительное наполняющее действие. Гидроксиапатит кальция является материалом внеклеточного матрикса костей и тканей. Данный продукт биоинженерии является опорой для природных клеток, особенно остеобластов и фибробластов, тем самым обеспечивая длительную коррекцию мягких тканей.

Radiesse состоит из 2х компонентов: гелевой основы и частиц матрикса, растворенных в геле, содержащем глицерин, натрий карбоксиметил целлюлозы, а также воды. Компоненты не только нетоксичны и гипоаллергенны, но и кальций гидроксиапатит является инертным веществом. Предварительные тесты на коже перед использованием не нужны. С точки зрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами, все компоненты классифицируются как «признанные полностью безвредными». Диаметр биокерамических сфер гидроксиапатита колеблется от 25 до 45 микрометров. Во время приготовления препарата сферы промывают от каких-либо пылевых частиц, а также от нестандартных сфер. Молекулярно гидроксиапатит кальция идентичен строению человеческой кости, для этого материала показана биосовместимость при использовании в челюстно-лицевой хирургии и урологии. Риск миграции сведен к минимуму благодаря структуре, позволяющей расти нативной ткани после того, как поддерживающий гель абсорбируется.

После инъецирования в подкожную область гель абсорбируется. Оставшиеся компоненты – это матрикс, который примет характеристики клеток, которые его населяют. Если клетки окружающей ткани развиваются в основе биологичного матрикса, то они продуцируют соответствующие вещества. Если препарат инъецируют в околокостевую область, препарат стимулирует продукцию кости. При инъекции в тканевые пространства, фибробласты продуцируют коллаген. Это свойство приспосабливаемости под характеристики окружающих тканей требует очень точного введения препарата для постоянной коррекции. Так как продуцируемый коллаген является нативным, а компоненты – инертными, данные кожные наполнители могут быть устойчивыми и постоянными.

Выбор пациентов чрезвычайно важен при инъекциях Radiesse. Предшествующие операции или травмы, а также инъекции силикона или постоянных кожных филлеров в местах коррекции, относятся к противопоказаниям. Наиболее важный критерий выбора зависит от самого пациента, который должен иметь реальные ожидания и понимать ограничения в процедуре. Пациенты, которые не смогут смириться с тем, что имплантант определяется пальпаторно – для этой методики не подходят.

Radiesse должны использовать врачи с опытом работы с различными кожными наполнителями, включая коллаген, гиалуроновую кислоту и жир. Противопоказаний, кроме аллергии, которая встречается редко, нет. Radiesse имеет несколько специфических показаний, включающих в себя шрамы от акне, носогубные складки, марионеточные линии и линии надпереносицы. Менее распространено использование при коррекции щек и подбородка.

Мне кажется, что Radiesse должен расцениваться не как кожный наполнитель, а как ремоделирующий агент или восстановитель объема, как Sculptra или жир. Препарат поставляется в стерильных 1мл шприцах и представляет собой суспензию молочного цвета. Из-за своей вязкости Radiesse должен инъецироваться с помощью игл 25- или 26-G для постоянного притока и низкого сопротивления. Другим вариантом может быть инъекция с помощью иглы «RJ MaxFlow needle». Перед инъекцией на место укола помещается тонкий слой поверхностного обезболивающего, сверху накрывается пластиковой пленкой. Методика введения Radiesse – субдермальная инъекция, обычно в места соединения глубокого слоя дермы и подкожных тканей. При инъекциях в средний или поверхностный слой дермы (особенно пациентам с чистой или тонкой кожей), введение препарата будет заметно. Во время извлечения шприца тонкая линия препарата наносится по всей длине. Каждая инъекция должна составлять приблизительно 0.05 мл препарата. Radiesse демонстрирует отличные результаты при коррекции носогубных складок. Обычное количество Radiesse для исправления глубоких носогубных складок составляет приблизительно от 0.5 до 1 мл. Глубокие морщины, как очевидно, требуют большего количества препарата. Методика линейных ретроследовых инъекций также может использоваться, хотя эта методика более сложна из-за важности давления во время инъекции данного препарата. Для коррекции глубоких морщин должны планироваться серия повторных операций, каждая приблизительно через 6 недель

Изолированные марионеточные линии также относятся к местам эффективного применения данного препарата. Препарат вводится серийными пунктирными инъекциями, приблизительно 0.5 мл. При инъекции в марионеточные линии важно приподнимать уголки рта. Малое количество препарата (0.05 мл) может быть введено в латеральную область нижней губы – для поддержки. Общее количество необходимого материала – приблизительно 0.5 мл на одну сторону. 2^я сессия лечения (приблизительно через 6 недель) может быть проведена для достижения оптимальных результатов.

Radiesse должен использоваться с огромной осторожностью для увеличения и коррекции верхней и нижней губ. Постоянное движение рта ведет к миграции кожного наполнителя. Другой возможной проблемой могут стать скопления и бугорки, возникающие довольно часто в этой зоне. К тому же, инъекции в область над переносицей вызывает заметные выпуклости, в то время как существует риск достижения кольцевой мышцы при слишком глубокой инъекции. Из 88 пациентов в ходе исследования Tskicas, были обнаружены минимальные узелки у 36% и у 8% средние узелки развилось в течение 6 месяцев. Согласно моему личному опыту, исходя из соотношения «выгода/риск», Radiesse не должен инъецироваться в губы.

Морщины на подбородке и атрофический подбородок являются хорошими объектами для использования Radiesse, при этом применяется местная анестезия. Проводятся серийные пунктирные инъекции, каждый укол составляет приблизительно 0.1мл препарата. При лечении морщин в относительно глубокой коже подбородка – используется от 0.3 мл до 0.5 мл препарата. Для лечения атрофического подбородка требуется около 0.5 мл – 1 мл препарата. Для увеличения щек препарат инъецируется и затем аккуратно моделируется пальцами для получения симметричной формы подбородка.

Одна из методик получения хороших результатов в рамках совместного использования Radiesse в лечении подбородка – это инъецирование 2 или 3 ЕД ВХ ботулотоксина в мышцы подбородка. Эта дополнительная инъекция снизит риск смещения препарата.

При коррекции морщинок надпереносья необходимо очень маленькое количество препарата (0.05мл), который вводится уколом, избегая гиперкоррекции. Так же этот метод может быть дополнением к лечению с помощью препарата Botox. Количество используемого препарата для уменьшения морщин области надпереносья – приблизительно 0.25 мл. На мой взгляд, существуют другие биодеградируемые имплантанты, которые предлагают меньшее количество рисков для области надпереносья, и которые дают замечательные результаты при совмещении с Botox.

Radiesse считается более долгодействующим препаратом, чем коллагены и гиалуроновая кислота. Срок его действия длится до 2х лет, благодаря микросферам гидроксиапатита кальция, которые в процессе нормального тканевого метаболизма медленно распадаются на ионы Ca2+ и PO3?. Преимуществами Radiesse как наполняющего субстрата являются его длительное действие, неиммуногенность, инъекционные свойства и долгий срок годности без необходимости восстановления (содержания влаги, т.е. растворения – прим.перев.) или заморозки. Radiesse не оптимален для коррекции некоторых областей, слизистой губ, и слезных протоков/назоюгальных желобков, так как ни один препарат не может быть подходящим для лечения всех областей. На данный момент нет данных, свидетельствующих о постоянном эффекте препарата. Во время исследования эффективности Radiesse при лечении носогубных складок после 6 месяцев, исследования показали, что имеет место существенная облитерация SNG, но для этих пациентов может потребоваться дополнительное лечение 6-9 месяцев спустя для сохранения достигнутых результатов (2,3).

Во всех местах возможно образование гематом и припухлостей; легкое покраснение на месте инъекции может пройти в течение 48 – 72 часов. Для пациентов наибольшей проблемой становятся наличие пальпируемых областей на коже и формирование узелков. Формирование узелков ограничено точками инъекций и возникает приблизительно у одной трети пациентов. Приблизительно 10% узелков нуждаются во локальном введении стероидных гормонов или надрезании и дренировании с помощью иглы №11 (2). Данных о эмболии или закупорке артерий не существует, однако данные нежелательные эффекты могут ожидаться, если принять во внимание характеристики имплантанта.

Atlean BTCP является новым рассасываемым трикальциевым (керамическим) имплантантом с длительным эффектом коррекции для зрелой кожи лица. Этот новый кожный наполнитель для морщин запатентован Европейским Патентным ведомством и получил знак соответствия европейским директивам качества в июле 2006.

Переносимость, устойчивость и свойства геля были протестированы в клинических испытаниях в различных медицинских центрах по закону HURIET в соответствии со стандартами EN 540.

Atlean BTCP содержит BTCP и гиалуроновую кислоту: BTCP в виде микрочастиц со средним диаметром 40 микрометров, растворенных в геле на основе гиалуроновой кислоты. Основными элементами этого синтетического препарата являются ионы кальция и фосфат-ионы. Межатомные взаимодействия определяют стабильность кристаллической решетки и обеспечивают молекулы различающейся абсорбционной кинетикой. Вследствие химических свойств, BTCP быстро и полностью рассасывается. Молекулярный вес используемого гиалуроната натрия составляет от 2 до 3 миллионов дальтон. Он получается в результате бактериальной ферментации и, следовательно, не содержит животных белков. Гиалуронат кальция выполняет 2 роли: как направляющий элемент для частиц ?TCP и как немедленный наполняющий эффектор, благодаря механическому действию.

Конечный продукт представлен в виде готовых для инъекции шприцов на 1 мл, с белым гелем без запаха. Atlean BTCP имеет большую стабильность во времени, инъекции лучше проводить с помощью игл толщиной 26-27G.

Механизм действия данного препарата основывается на механическом наполнении (благодаря увеличению объема при инъекции) и, с другой стороны, на активной регенерации ткани (стимуляция продукции эндогенного коллагена).

Оценка переносимости и характеристик действия Atl?an проводились в исследовании II фазы, со значительными индивидуальными преимуществами, на пациентах обоих полов, в соответствии с Хельсинской декларацией и GCP – стандартами надлежащей клинической практики. Протокол был исправлен и просмотрен перед авторизацией в комитете по защите человека, а также во Французском Агентстве по Санитарной Безопасности Продуктов для Здоровья. Результаты этих исследований, проведенных по всем правилам, показывают, что микросферы BTCP в составе суспензии, применяемые для внутрикожных инъекций, хорошо переносятся пациентами. Был показан довольно высокий уровень эффективности в коррекции глубоких морщин, и препарат сейчас считается многообещающим. Побочных эффектов не наблюдалось. Был получен знак соответствия европейским директивам качества (CE) от уполномоченного органа в июле 2006.

Местное действие проявляется при коррекции носогубных складок и марионеточных линий, глобальное действие наблюдается при моделировании и придании форм лицу (щеки, линия подбородка, скуловая кость и т.д.). Так как Atlean содержит частицы, следует избегать его применения при коррекции губ и мимических морщинок.

Atlean поставляется в стерильных 1 мл шприцах. Он должен инъецироваться иглами толщиной 26 или 27G. Для моделирования форм возможно использовать 27G, 42 мм иглы для минимализации введения иглы (близко к технике Колмана). Препарат должен инъецироваться в глубокие слои дермы, где находятся многочисленные фибробласты. Для лечения скуловых костей, инъекция должна быть около соединения с костью. Каждая инъекция должна содержать 0.05-0.1 мл препарата. Обычное количество препарата, используемого для исправления глубоких носогубных складок, составляет около 0.5 мл - 1 мл, глубокие морщины требуют использования большего количества препарата.

В зависимости от показаний могут применяться как линейная ретрометодика инъекций, как и серийная пунктирная методика.

Лечение и длительность могут варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов (возраста, типа кожи, стиля жизни), но обычно составляет от 12 до 18 месяцев. После приготовления и имплантирования BTCP фагоцитируется макрофагами организма, и затем распадается на ионы фосфата и ионы кальция вследствие химического гидролиза (гидратации водой). Период полураспада BTCP связан с размером частиц и пористостью препарата. Полная деградация продукта наблюдается приблизительно через 10 месяцев. Эта деградация полностью «поглощается» через год, тем самым практически исключая риск развития специфической воспалительной реакции, например, появление гранулем.

После инъекции возникают очень ограниченное количество гематом и припухлостей, в месте инъекции может возникнуть некоторое покраснение, которое полностью исчезает через 48-72 часа.

Полимеризованная молочная кислота (PLLA), представленная под торговыми названиями NewFill (Sculptra) в Европе и Sculptra в Соединенных Штатах, впервые была использована в Европе для лечения СПИД-вызванной жировой атрофии лица. Опыт последних 2 лет подтвердил роль этого препарата как кожного стимулятора для коррекции потери жира на лице у пациентов, не зараженными ВИЧ, тем самым показывая себя как восстановитель объема и стимулирующий агент. Возможно, необходимо описывать этот продукт не как простой кожный наполнитель, так как неопубликованные данные показывают, что этот препарат стимулирует повышенную регенерацию коллагена. Механизм регенерации, возможно, является следствием стимуляции активности фибробластов.

NewFill является полимером поли-L-молочной кислоты(poly-L-lactatic acid – PLLA), в виде лиофильно-высушенной пудры. Он во многом сходен с материалом для наложения швов (Vicryl). Материал в виде пудры восстанавливается (содержание влаги) стерильной водой до состояния суспензии, и через 24 часа он готов к инъекции.

В последние 2 года Lowe (4) проводил эксперименты на более чем 130 пациентах в Лондоне (Великобритания). Он успешно лечил морщины, атрофические шрамы, носогубные складки, вогнутость щек (при жировой атрофии в результате возрастных изменений или патологии жировой ткани, как, например, посттравматическая жировая ткань), скуловые области и скуловые дуги. Использование PLLA при корректировке губ имеет большой риск образования узелков из-за действия круговой мышцы рта, что может привести к смещению препарата и связывания его в бугорки при нормальной активности рта.

На мой взгляд, препарат не должен использоваться в губах, шее и лицевых морщинах; инъекции в окологлазную область должны проводиться с осторожностью и «легкой» рукой.

Содержимое каждой ампулы, 350 мг PLLA, растворяют в 5мл стерильной воды. Препарат затем постепенно принимает форму суспензии, и должен быть выдержан перед инъекцией при комнатной температуре 24 часа. Сразу перед инъекцией добавляется дополнительно 1 мл Xylocaine Ксилокаина (Лидокаина) (Astra-Zeneca, Rueil-Malmaison,Франция), до полного объема в 6 мл. Когда необходимы ручные инъекции, суспензию растворяют в объеме 8-10 мл сыворотки +1 мл лидокаина. Суспензия энергично перемешивается 1 мл шприцом Люер-Лока с иглой 18G. PLLA суспензия инъецируется с помощью иглы в 26G. Перед инъекцией шприцы необходимо встряхнуть и перевернуть, чтобы убедиться в однородности суспензии.

Инъекции производят в субретикулярный слой дермы. Идея состоит в помещении тонкого слоя полимеризованной молочной кислоты, которая стимулирует фибробласты кожи к продукции соединительной ткани, включая коллаген. В основном, наилучшей методикой является ретроградная инъекция: игла вводится в соединение дермы и гиподермы, и затем шток шприца выводится, чтобы снизить риск внутрисосудистого введения. Несколько инъекций по 0.01мл – 0.02мл суспензии инъецируются в различные области. Важно избежать гиперкоррекции, так как после инъекции наблюдается отложенная реакция фибробластов. Если был достигнут избыточный объем, это может привести к гиперкоррекции. Более того, гиперкоррекция увеличивает риск отложенного формирования бугорков. Если бугорки наблюдаются после инъекции PLLA, данные области должна аккуратно массажироваться в течение следующей недели.

Ранние проблемы включают риск образования синяков и первичной припухлости. Если у пациента известна возможность чувствительности к лидокаину, раствор должен приготовляться в 5мл воды без Ксилокаина, чтобы избежать риска развития аллергической реакции. Проблемы использования PLLA включают в себя появление бугорков, которые в большинстве случаев пропадают при использовании более разбавленных растворов, чем сказано выше (то есть растворов в 5 или 6 мл объеме). Во время лечения 132 пациентов, Cohen и Holmes (5) заметили только 5 временных подкожных бугорков, которые рассосались через несколько недель. Более ранняя методика, в которой использовался раствор в 2 мл объеме, получала гораздо более вязкую и менее однородную суспензию. Определенные пациенты, претерпевшие коррекцию данным вязким раствором, получили в результате бугорки ни месте лечения.

Даже с новым методом разведения, возможно обнаружить бугорки (когда количество инъецированного раствора слишком велико или слишком поверхностно). Большинство из них исчезает через несколько недель после лечения инъекцией стероидных гормонов и массажа данных областей.

Обзоры, опубликованные в Европейской литературе, говорят о длительности действия от 2 до 4 лет. Согласно эксперименту Lowe (4), пациенты продолжают ощущать признаки улучшений через 2 года после инъекции PLLA.

Предпочтительно делать детальные фотографии лица, чтобы оценить длительность коррекции, вызванной PLLA, и, кроме того, делать долгосрочные изучения с помощью гистопатологического анализа и ультразвуковых изображений.