Постоянные кожные наполнители

Artecoll является постоянным инъецируемым кожным наполнителем мягких тканей, «смешанным имплантантом», состоящим из микросфер полиметилметакрилата (ПММА). Микросферы ПММА в диаметре от 30 до 42 микрометров, растворены в 3.5% частично денатурированном растворе бычьего коллагена. Этот препарат используется в Европе с 1994 года и в Канаде с 1998, в основном для лечения лицевых морщин. В настоящее время лечение им приостановлено, так как он ожидает одобрения от Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA USA) для использования в Соединенных Штатах Америки, под коммерческим названием Artefill.

Привлекательность Artecoll/Artefill состоит в их постоянном эффекте. В отличие от бычьего коллагена, который служит опорой для микросфер ПММА и деградирует через 1 – 3 месяца, сами микросферы состоят из синтетического неабсорбируемого материала. Эти частицы вызывают антигенную реакцию и становятся инкапсулированными в фиброзной соединительной ткани, обеспечивая длительную коррекцию.

Artecoll имеет двухфазную структуру. Он состоит из твердой фазы, состоящей из ПММА микросфер, суспензированных в коллагеновой основе, в соотношении 1:4. Микросферы состоят из ПММА (Plexiglas), который используется в костном цементе, зубных протезах и жестких линзах. Коллагеновый компонент является раствором бычьего ателоколлагена, денатурированного до 3.5%, отсутствие иммуногенных белков приводит к снижению риска развития аллергии. Artecoll также содержит 0,3% гидрохлората лидокаина, что позволяет его безболезненно вводить. ПММА биосовместимы, гипоаллергенны, химически инертны, и используются уже на протяжении 40 лет в производстве костного цемента, для бедренных и зубных имплантантов. Коллаген, входящий в состав Artecoll также биосовместим, хотя может вызвать аллергию с большей вероятностью, чем ПММА. Благодаря возможности возникновения реакции гиперчувствительности на коллаген, необходимо проводить тесты на коже. Для этого за 4 недели до предполагаемой даты операции проводятся внутрикожные инъекции коллагена Artecoll`а.

Круглые частицы ПММА, содержащиеся в Artecoll, имеют диаметр от 30 до 42 микрометров, с гладкими и полимеризованными поверхностями. Этот размер позволяет им быть достаточно большими, чтобы избежать фагоцитоза, и достаточно маленькими, чтобы поддерживать оптимальную инкапсуляцию соединительной ткани. Так как непостоянная форма частиц может вызвать появление гранулем, необходимо позаботиться о разравнивании поверхностей и удалить любые следы пыли или наносных частиц путем промывания и комплексного фильтрования (с помощью ультразвука). Artecoll поставляется в 1мл шприцах, заполненных приблизительно на 0.5 мл, снабженных наконечником Люер-Лока. Шприц также снабжается иглой 26G (желательно) или 27G, 0,5 дюйма. Также возможно использование иглы 30G RJ Maxflow с внутренним диаметром, идентичным игле 27G. Эта игла гораздо лучше переносится пациентами, но имеет тенденцию блокироваться время от времени. Хотя суспензия ПММА и коллагена стабильна при комнатной температуре, препарат должен храниться в холодильнике. При хорошей технике, препарат может использоваться сразу после извлечения из холодильника.

Постепенно от 1 до 3 месяцев после инъекции, 80% коллагена препарата деградирует. В это время микросферы ПММА не биодеградируют и слишком велики для фагоцитоза макрофагами и гигантскими клетками. Таким образом, они формируют основу для поддержки соединительной ткани и, в конце концов, инкапсулируются фибробластами и коллагеном. Фиброзная соединительная ткань заполняет объем, занимаемый коллагеном, в течение первых 4 месяцев. Тем не менее, чтобы избежать гиперкоррекции и достичь желаемых результатов, необходимо провести от 2 до 4 сессий инъекций, разделенных промежутком в 2 месяца.

Artecoll состоит из устойчивой наполняющей субстанции, используемой для коррекции различных лицевых морщин и складок, шрамов от акне, снижения контуров, дефектов мягких тканей и других областей. Предпочтительно использовать препарат в местах, где кожа толстая, так, чтобы имплантант был невидим и не прощупывался.

Препарат не подходит пациентом с аллергией на коллаген или лидокаин, положительным результатом на предварительный кожный тест, предрасположенностью к атрофии кожи и пациентам с аутоиммунными заболеваниями.

Производитель описывает, коррекцию как «долгосрочную», принимая во внимание процессы старения. В настоящее время максимальный эффект длился 10 лет.

Постоянная природа имплантанта определяет осторожный выбор пациентов. Они должны быть здоровы, беременные женщины исключаются. Относительными противопоказаниями являются предшествующие реакции на другие инъекции, пластические операции и травмы на месте инъекции. Идеальным пациентом станет человек с морщинами и хорошо выраженными складками, с небольшим избытком кожи. Кандидат на использование препарата должен принять/понять возможность постоянства имплантанта Artecoll, и обычно это пациент с другими временными имплантантами, желающий долговременной коррекции. Пациент должен понимать необходимость нескольких инъекций для достижения необходимой коррекции, и что в течение первых 6 месяцев имплантант должен измениться перед тем, как будет достигнут окончательный результат. В идеале нужно провести от 2 до 4 инъекций с интервалом в 1 месяц. Важно избегать слишком большого количества Artecoll во время одной сессии инъекций, чтобы избежать побочных явлений.

Перед операцией за 30 – 60 минут желательна локальная блокада нерва, анестезия или хотя бы поверхностная анестезия. Artecoll инъецируется в субретикулярный слой дермы, ограничиваясь слоем жировой соединительной ткани, с помощью иглы 26G, 0.5 дюйма. Перед инъекцией необходимо проверить, что игла не заблокирована, для этого нужно плавно нажать на поршень и позволить небольшому количеству препарата выйти из иглы. Игла должна вводиться горизонтально под морщину, при этом производится постоянное давление на поршень шприца и проводится продолжительное движение иглы , наполняя туннель при изъятии иглы. Данный препарат по сравнению с коллагеном в 3 раза более вязок, поэтому Artecoll требует постоянного и большего давления на шприц во время инъекции. Если наполнение препаратом было слишком поверхностно, например, в сосочковый слой дермы, будет наблюдаться нежелательное побледнение этого участка кожи. След от иглы, но не серебряного цвета, всегда должен быть виден на коже. После инъекции имплантант массируют, чтобы избежать образования бугорков и убедиться в правильном распределении препарата. Пациент должен избегать мышечных мимических движений в первые дни после инъекции. В помощь пациенту возможно наложение адгезивного пластыря на место имплантанта или инъекция ботулотоксина. Первая максимальная инъекция Artecoll составляет 0,5 мл, что достаточно для коррекции одного из следующих дефектов: глабеллярной области, носогубных складок, уголков рта. Некоторые пациенты захотят большей коррекции, чем возможно при единичной инъекции Artecoll. В данных случаях, можно очень поверхностно инъецировать биодеградируемый имплантант. Когда эти субстанции рассосутся, объем может быть восстановлен дополнительными инъекциями Artecoll. В феврале 2003 года FDA отнесла инъекции Artecoll в губы в область противопоказанных, из-за данных об образовании бугорков во время движения губ. Сложно препятствовать движению и агрегации кожного наполнителя. Лечение, если гранулемы на губах не проходят, состоит в проведении небольшой инцизии на поверхности губ, чтобы извлечь гранулему чужого тела. Это затруднение появляется больше из-за недостатков методики и препарата, чем из-за иммунного ответа. По моему мнению, гранулемы на губах очень трудно лечить, поэтому лучше избегать использования Artecoll для их коррекции.

Общее количество осложнений при использовании Artecoll для коррекции морщин составило в 1994 году 3%. К часто встречающимся побочным действиям относятся покраснение, припухлость и боль (2 дня спустя). Образование синяков встречается редко, но может длиться до 1 недели, в течение первого месяца может наблюдаться зуд. Эти побочные действия можно снять кремами с кортикостероидами или инъекциями с ними. Другим побочным действием метода является неправильное распределение, излишнее количество наполняемого материала или случайное смещение благодаря изменению выражения лица. Первые 2 следствия могут быть исправлены с помощью дополнительных инъекций Artecoll, в то время как последнее следствие можно избежать, оставляя место инъекции по возможности без движения, для чего можно использовать лейкопластырь сроком на 3 дня. Аллергические реакции на коллагеновую составляющую препарата редки (3 случая на более чем 4280 пациентов), но возможны, что лечится введением в пораженные ткани стероидных гормонов. На коже могут появиться маленькие вены, но они обычно исчезают через 6 месяцев. Если этого не произошло, возможно лечение их с помощью лазера. Гипертрофированное рубцеобразование из-за излишков фиброзной соединительной ткани можно лечить с помощью инъекций стероидных гормонов в область поражения. В конце концов, образование гранулем, хотя этого и так опасаются, очень редко и встречается лишь у 0 ,01% пациентов. Ни у одного из 251 пациентов из 8 центров в США не было гранулем, когда Artecoll проходил исследования для одобрения FDA, хотя срок был лимитирован 1 годом (5). Гранулемы обычно появляются от 6 до 24 месяцев после лечения Artecoll и гистологически отличаются от реакции на чужеродное тело, из-за большого расстояния между макрофагами, набитыми микросферами, гигантскими клетками, фибробластами и широкой сетью коллагеновых фибрилл (6,7). Выбор лечения обычно – серия инъекций кортикоидных гормонов в место поражения. Локальное действие стероидов, заключающееся в ингибировании активности фибробластов и макрофагов, предупреждает отложение коллагена и формирование гигантских клеток. В возникший бугорок может быть инъецировано до 20мг лидокаина и триамцинолона в смеси 1:1 или 5 мг бетаметазона могут инъецироваться в 1 мл шприце иглой 30G. Необходимо от 2х до 5 инъекций с интервалом в 3 недели. Эксцизия также может проводиться для лечения нежелательных бугорков в худших случаях гранулем, гипертрофированных рубцов и смещениях.

Dermalive и Dermadeep являются смешанными постоянными имплантантами мягких тканей, состоящих из акриловых гидрогелей, в носителе из гиалуроновой кислоты. В Dermadeep частицы акриловых гидрогелей больше по размерам, он предназначен для глубоких инъекций, в то время как в Dermaliv частицы меньше и инъецируются менее глубоко. С 1998 года, Dermalive и Dermadeep продаются во Франции и Европе, в основном для длительных коррекций морщин лица и для создания объема. В Соединенных Штатах этот продукт в настоящее время не одобрен Ассоциацией по Питанию и Лекарствам.

Хотя организм абсорбирует основу препарата – гиалуроновый гель за 3-4 месяца, небиодеградируемый акриловый гидрогель остается на месте более чем на 12 месяцев. В основе длительного эффекта лежат акриловый гидрогель и реакция на чужеродное тело имплантанта.

Dermalive и Dermadeep состоят из 2х фаз: растворимой основы и твердой фазы, 60% и 40% по объему, соответственно. Оба компонента имеют неживотное происхождение, и, соответственно, не вызывают аллергию. Растворимая основа состоит из гиалуроновой кислоты, продуцируемой Streptococcus Equi в процессе бактериальной ферментации и дальнейшего очищения. Гиалуроновая кислота гипоаллергенна и одобрена Ассоциацией по Питанию и Лекарствам, используется в синовиальной жидкости и имплантантах для коррекции морщин. Твердая часть имплантанта, акриловый гидрогель, является сополимером гидроксилэтил метакрилата и этил метакрилата. Гидроксилэтил метакрилат и этил метакрилат и этил метакрилат широко используются и хорошо переносятся в других медицинских областях, таких как производство контактных линз и ожоговых повязках. Акриловый гидрогель полигонален, полупрозрачен и намеренно нерегулярной формы с гладкими стенками. Размер частиц в диаметре составляет от 45 до 65 микрометров для Dermaliveи от 80 до 110 микрометров для Dermadeep, что слишком велико для фагоцитоза.

Dermalive и Dermadeep поставляются в одной упаковке, в шприцах, наполненных различными количествами препарата :0.8мл шприцы с 27.5g иглами Dermalive и 1.2 мл шприцы с иглами 26.5G для Dermadeep. Вязкость растворов позволяет легко контролировать и делать инъекцию.

Dermalive и Dermadeep являются постоянными двухфазными имплантантами. Большую их часть составляет гиалуроновая кислота, которая составляет 60% от объема, она реабсорбируется в течение 3 месяцев после инъекции. Оставшиеся 40% состоят из неабсорбируемого акрилового гидрогеля. Частицы гидрогеля асферичной формы, что предотвращает их миграцию и концентрический фиброз, также у частиц сглаженные стенки, что позволяет им служить опорой для рыхлой сети коллагеновых фибрилл вокруг частиц. Именно рыхлое расположение этих фибрилл формирует натуральный результат. На практике приблизительно 50% имплантантов остается на месте после реабсобции, так как новообразованный коллаген образует сеть вокруг частиц гидрогеля. Фиброзная реакция требует около 3 месяцев, и именно через это время рекомендуется делать серию инъекций. Обычно требуется несколько инъекций Dermalive и Dermadeep, максимальное число инъекций – 3-4.

Dermalive и Dermadeep являются полупостоянными наполняющими агентами, используемыми для длительных коррекций нормальной и нуждающейся кожи в состоянии угнетения, в результате старения или травмы, или же для создания объема. Dermalive должен использоваться сначала для заполнения глубоких дефектов, таких как носогубные складки, область надпереносья, марионеточные морщинки или шрамы лица, а также для коррекции прилегания кожи после ринопластики. Использование Dermadeep используется для создания объема щек, запавших скуловых бугров и подбородка.

Противопоказания для Dermalive и Dermadeep делятся на 2 типа: связанные с местом инъекции и связанные с особенностью пациента. Противопоказания по месту инъекции включают в себя слизистую губ, окологлазные зоны, горизонтальные линии на лбу и околоротовые морщины. Пациенты с анамнезом гипертрофических рубцов, аутоиммунных или воспалительных заболеваний, множественных аллергий и, редко, аллергией на натрий-гиалуронат или гиалуроновую кислоту не подходят для использования данных препаратов.

Dermalive и Dermadeep считаются полупостоянными препаратами, их действие длится более 12 месяцев. В то время как гиалуроновая кислота реабсорбируется, неабсорбируемые частицы акрилового гидрогеля остаются на месте и формируют тканевой ответ, что обеспечивает длительный эффект препаратов.

Благодаря длительному эффекту Dermalive и Dermadeep, необходимо очень осторожно выбирать пациентов. Пациенты должны быть здоровы, беременные и кормящие женщины для этой цели не подходят. В добавление к вышеперечисленным противопоказаниям, дерматологи должны проверить предшествующие инъекции имплантантов длительного действия – таких как силикон, Artecoll или Gore-Tex. Хорошими претендентами на использование препарата станут пациенты с небольшим количеством морщин. Пациенты с тонкой кожей не идеально подходят, так как возникает опасность гиперкоррекции, побледнения места коррекции и видимости имплантанта. Возраст также является лимитирующим фактором, так как молодые пациенты более склонны к образованию рубцов. Пациенты должны быть готовы к тому, что для достижения необходимых результатов необходимо будет провести повторную инъекцию Dermalive и Dermadeep, а так же быть готовыми к тому, что имплантант меняется в течение первых 3х месяцев.

Dermalive и Dermadeep не содержат каких-либо веществ животного происхождения, они являются гипоаллергенными. Таким образом, в предварительных тестах нет необходимости. Перед инъекцией возможно применение крема с поверхностной анестезией. Предпочтительна методика линейной ретротрассированной инфильтрационной инъекции в границу между дермой и гиподермой. Важно не проводить инъекцию слишком поверхностно и не использовать многопунктирную методику, что может привести к аккумуляции имплантанта внутри организма. С другой стороны, Dermadeep должен инъецироваться в подкожный слой. Инъекции Dermalive и Dermadeep слишком глубоко может привести к некоторым осложнениям, в данном случае основным результатом будет недостаточное исправление морщин. Обычно пациентам требуется 2 или 3 инъекции через 3 месяца для стабилизации имплантанта.

В 2001 году общее количество осложнений при использовании Dermalive и Dermadeep составило 1.2 человека на 1000 пациентов. 61% этих случаев относился к применению ненадлежащей методики введения, в том числе поверхностного введения, а также затрагивались случаи противопоказаний (предшествующие инъекции силикона или Artecoll, лечение пациентов с множественной аллергией или пациентов с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями, излишнее заполнение или неправильный интервал между 2мя инъекциями). Кратковременными побочными эффектами являются боль после инъекции, зуд, побледнение, чувствительность к прикосновению, пальпируемые узелки, покраснение или отек. Было показано отложенное развитие гиперчувствительности к гиалуроновой кислоте, которое возникает через несколько недель или месяцев после инъекции, и может являться противопоказанием для последующего использования данного препарата. Длительные побочные эффекты, как то бугорки, припухлость, покраснение возникают в месте укола после 6 месяцев после инъекции. Серьезные осложнения, как гранулемы, отмечены менее чем в 1 случае из 15000. На мой взгляд, эти данные занижены, в частности во Франции, так как не обо всех случаях возникновения осложнений докладывается. В данном случае проводится лечение инъекциями бетаметазона в места поражения. После того, как бугорок или другое осложнение обнаружено, с большой эффективностью может применяться лечение инъекциями кортикоидных гормонов с промежутком 1-3 недели. Тем не менее, лечение гранулем, вызванных Dermalive более сложно, чем лечение гранулем, вызванных, например, Artefill. Хирургическая эксцизия, проводимая в последнем случае, применяется редко.

Bioplastique является 2хфазным и постоянным имплантантом мягких тканей. Он состоит из твердых частиц силикона в суспензии поливинил-пирролидонового геля. Со времени его открытия в 1987, Bioplastique используется в Европе и других частях мира для увеличения мягких тканей лица и других частей тела, таких как руки и грудь, а также при лечении урологических заболеваний, таких как недержание мочи при напряжении. Использование Bioplastique в США пока не одобрено Ассоциацией по Питанию и Лекарствам. Его использование очень обширно, даже для категории постоянных наполняющих препаратов. Инъекции Bioplastique вызывают малую воспалительную реакцию. Этот феномен связан с небиодеградируемой структурой твердого силикона, обеспечивающего длительный эффект.

Bioplastique состоит из постоянных частиц полимера (силикона) в поливинилпирролидоновом геле-основе. Биосовместимый гель состоит из поливинилпирролидона (CYNO), водорастворимого гомополимера с приблизительным молекулярным весом 13600 Да. Твердая фаза имплантанта, диметил силоксан или силикон, состоит из полимера, схожего с резиной, применяющегося в производстве сердечных клапанов, сосудистых шунтов, протезов носа и подбородка с 1960 года. Это бионедеградируемая инертная субстанция. Частицы силикона имеют сферичную форму и составляют в диаметре от 100 до 600 микрометров (в среднем 150 микрометров), специально для невозможности миграции по лимфатическим узлам и другим частям тела, а так же фагоцитоза макрофагами. Данный размер также означает, что частицы не будут пальпироваться. Частицы полимера производятся с текстурированной поверхностью, для развития и врастания ткани, а также для предупреждения микродвижений. Использование структурных частиц снижает жесткость и контрактуру ткани рубца благодаря симметричному образованию коллагена вокруг частицы. Bioplastique поставляется в 1 мл шприцах с затупленной иглой 20G, в том числе с 4 дюймовой канюлей в пистолете с большим давлением. Затупленные канюли специально сконструированы для того, чтобы не повредить важные структуры: нервы, артерии и вены. Инъекционный пистолет вводит достаточное и необходимое количество геля.

Постоянная природа Bioplastique определяется недеградируемыми частицами силикона и ответу ткани на имплантант. Во время инъекции гель действует как лубрикант для суспензии силиконовых частиц, а также гель сохраняет между частицами определенное расстояние, чтобы предотвратить любое движение после инъекции. В течение приблизительно 4 дней большая часть геля-основы абсорбируется и замещается фибрином в первой фазе иммунного ответа. В это время реакция на чужеродные частицы продолжается, и данный процесс отвечает за длительное действие препарата. Фибрин служит промежуточным разделителем и матриксом в течение тех 3-4 недель, которые необходимы для формирования фибробластами коллагена и для сборки коллагена в сеть вокруг силиконовых частиц. Текстурированная поверхность имплантанта стимулирует фиброзный ответ и усиливает связи. Коллаген пациента замещает гель-основу в объеме, несколько большем, чем 1/1, а также развивается во времени, в отличие от других временных и постоянных кожных наполнителях. Поэтому всегда важно избегать гиперкоррекции, для этого можно инъецировать Bioplastique в несколько приемов. Минимальный интервал между 2 инъекциями составляет 6 недель, основная часть фиброзного ответа ткани теоретически проходит после этого времени.

Bioplastique является постоянным наполнителем с множеством применений для увеличения мягких тканей. Показаниями к применению являются коррекции подбородка и щек, рубцы, область надпереносья, ринопластика в случае «седловидного» носа, восстановление ямочек на губах и носу. Bioplastique не имеет ограничений по использованию на лице и может также использоваться для исправления дефектов скул, областей с жировой атрофией, а также жировой атрофией, вызванной липосакцией и впалой груди. Bioplastique противопоказан пациентам с дисфункцией почек, с гипертрофированным образованием рубцов, геморрагическими нарушениями, аутоиммунными и воспалительными процессами.

Bioplastique является постоянным имплантантом. Частицы силикона остаются на месте и формируют фиброзный ответ ткани, что обеспечивает длительный эффект препарата. Важно отметить, что нужно избегать гиперкоррекции, так как исправить результат будет уже не так просто, как в начале лечения.

Пациенты должны быть здоровы, беременные женщины и кормящие матери для этой процедуры не подходят. Пациенты с большим объемом дефектов более предпочтительны. Пациенты с тонкой кожей подвергаются большему риску возникновения осложнений, таких как гиперкоррекция, побледнение места укола и видимость или пальпация имплантанта. Для достижения наилучших результатов пациенты должны быть готовы к дополнительным 1 или 2 инъекциям Bioplastique.

Место лечения должно быть изначально размечено хирургическим маркером. Для лучшего анестетического эффекта лучше сделать местная анестезия для блокады нерва. Bioplastique должен быть введен в субдермальную область на месте соединения дермы и гиподермы, важно не инъецировать препарат слишком поверхностно. Затем через пункцию вводится канюля и проводится вдоль ранее сформированных каналов. Инъекции должны проводиться медленно. В каждый канал вводится линия препарата шириной 20G. Дефект покрывается локальным анестетиком, сверху покрывается эластичной повязкой.

Во время 6 летнего изучения Bioplastique Ersek(8) показал, что в 8(5%) случаях из 127 препарат необходимо было удалить, возможно, из-за гиперкоррекции. Инфекция развивалась в 2(1%) случаях из 127, хотя культуры были негативными. Во всех 8 случаях излишнее количество наполнителя было слишком поверхностно, особенно в области губ. Никаких признаков миграции частиц или потери препарата не было. Известно лишь о 3 случаях образования гранулем в результате реакции на чужеродные тела при инъекции Bioplastique. Эти гранулемы выглядели как бугорки и появились спустя несколько недель или месяцев после инъекции, они были эксцизированы и исследованы гистологически. В случае осложнения можно удалить Bioplastique с помощью заточенной канюли или биопсийной иглы. Прямая хирургическая эксцизия является последним вариантом исправления, если другие методы бессильны.

Полиакриламидный гель представляет собой новое поколение дермальных наполнителей мягких тканей: он биосовместим и не абсорбируется.

Aquamid является новым запатентованным продуктом под названием «линейная технология образования поперечных сшивок». Aquamid содержит 2.5% ПААГ и большую концентрацию воды (97.5%). Он гомогенен, стабилен и небиодеградируем, имеет оптимальную вязкость и эластичность. Высокое содержание воды позволяет продолжительному обмену воды между гидрогелем и окружающими тканями, что препятствует образованию пленки и тем самым снижается риск отложенных побочных действий. Aquamid использовался в Советском Союзе более 15 лет, в Европе он одобрен с марта 2001 года как новый медицинский препарат, без гарантии, что этот продукт не будет иметь побочных действий. Aquamid не был утвержден как лекарство (во Франции, В Европе требуется утверждение для перехода на рынок, это схоже с процедурой утверждения Ассоциацией по Питанию и Лекарствам после многочисленных дополнений к патенту).

Так как об инфекциях сообщалось как о побочном эффекте, должна быть полная стерильность в радиусе 5 см от места укола. Aquamid (в 1 мл шприце) должен вводиться подкожно, иглой 27G. Инъекция проводится мультилинейным ретроградным методом. Во время первой инъекции коррекция не нужна, дальнейшие инъекции проводятся с интервалом в 15 дней. Первые исследования были проведены на 50 пациентах в Швеции(9). Пластичность ПААГ близка к силикону, но ПААГ является гидрофильным и имеет большую возможность обмена молекулами воды с окружающей тканевой жидкостью. Наиболее частыми процедурами являются увеличение губ (72%), в группах от 20 до 25 лет до 50-60 лет; увеличение скуловой кости проводилось в 13% случаев. В остальных случаях имела место коррекция глубоких носогубных складок, области надпереносья и подбородка, по 5% случаев каждая. В данном исследовании ожидания пациентов оправдались на 100%, и ни о кратковременных, ни о долговременных побочных действиях не было доложено за период с 2 до 16 месяцев.

Было также проведено многоцентровое исследование на 251 пациенте (10) с последующим наблюдением в течение 12 месяцев. Коррекции подвергались носогубные складки (48%), губы (25%) и область надпереносья (8%), а также другие области. Количество инъецируемого геля составляло от 0.2 до 12 мл. 281 пациент наблюдался после лечения в течение 12 месяцев. В 93% случаев специалисты признали результат хорошим или очень хорошим, и признали удовлетворительным или очень удовлетворительным - пациенты. Побочные действия, которые могли появиться во время лечения, наблюдались в 37 случаях, в основном временные гематомы, припухлости, покраснения, боль или зуд. В одном случае наблюдалось легкое изменение цвета кожи на месте инъекции, но больше похожих случаев при применении геля не было. Временные локальные реакции ткани больше относились к процедуре инъекции, чем к химическому составу геля. Тем не менее, необходимо исследовать долгосрочные результаты лечения, так как реакция на чужеродное тело в виде гранулем может проявиться через временной промежуток более 1 года.

Данный гель хорошо переносится человеческими тканями вплоть до 9 лет после операции, но побочные действия и инфекции могут иметь место в течение 1 года после инъекции. Пациенты должны избегать прикосновений к месту укола в течение 6 часов и использовать косметические средства через 24 часа после инъекции. Существует малый риск развития временного покраснения или отечности через 1 или 2 недели после операции: если данные признаки не вызваны инфекцией, то они проходят сами и исчезают через 5-6 дней. Самым распространенным побочным действием является инфекция: должны быть проведены микробиологические и цитологические исследования. Желательно ввести как можно более сильный антибиотик обширного действия, и как можно раньше, не дожидаясь результатов теста (флуорохинолон/сипрофлохацин) (500-700мг 2 раза в день в течение 7 дней до полной ремиссии). Чем раньше инфекция будет обнаружена и чем раньше будет дана большая доза антибиотика обширного действия будет дана, тем быстрее пациент пойдет на поправку. Негативные бактериальные культуры исключают инфекцию, в данном случае стероидные гормоны противопоказаны. Реакция на чужеродное тело в цитологических исследованиях является нормальной реакцией ткани на имплантант и не является показателем аллергии. В одном из случаев после инъекции ПААГ развилась воспалительная реакция (при коррекции скуловой кости) (11). Воспалительная реакция на инъекцию ПААГ была замечена через 1 месяц после инъекции. Не смотря на 2 антибиотика широкого действия, у пациента развились непроходящие сухие узелки, которые в результате быстрого решения врача лечились введением стероидов, без рецидивов. Гистологически ПААГ вызывает ответ ткани на чужеродное тело, но небольшой и без образования фиброза. Данных о миграции геля нет, но ПААГ найден внутри некоторых макрофагов и гигантских клеток. Воспалительные узелки показывают повышенную реакцию организма на чужеродные тела, а также на бактериальную инфекцию. Основываясь на литературных данных, можно сказать, что данные узелки образуются не позже одного года после операции. Воспалительные реакции были отмечены у пациентов, применявших ПААГ для увеличения груди. При применении Outline (другого ПААГ) были получены данные о появлении очень твердых и грубых гранулем.

Данный препарат является неабсорбируемым полимерным материалом из алкилимид-амидовых групп (alkylimide-amide). Этот косметический агент используется для лечения большого количества пациентов в ходе многоцентрового исследования в различных медицинских центрах и университетах Италии. С помощью препарата Bio-Alcamid лечат такие серьезные дефекты как впалая грудь, синдром Поланда, постоперационные травмы, а так же различные косметические дефекты, такие как коррекция губ, скул, подбородка и смягчение носогубных складок. Эстетические результаты были просто великолепны: ткани были мягкими на ощупь и имплантанты равномерно были распределены. Миграции и перемещения имплантантов, гранулем, аллергических реакций или непереносимости отмечено не было. Только 12 из 2000 пациентов имели постоперационные осложнения, такие как инфекция Staphylococcus, и только в 3х случаях из 12ти это относилось к имплантируемому материалу. Serrano и Serrano(11), ученые из Испании, описали случай местной инфекции в одном из мест инъекции, возникшей после 3 месяцев после введения имплантанта в носогубные складки и губы. Bio-Alcamid может расцениваться как вид эндопротеза для увеличения мягких тканей и коррекции различных недостатков. В недавнем исследовании Karim et al (12) из Нидерландов доложил о 18 случаях возникновения побочных эффектов при применении Bio-Alcamid. Осложнения могут развиваться от 1 месяца до 3 лет, и проявляются в образовании капсулы, перемещении или смещении имплантанта и инфекции. Образование капсулы вызывается реакцией фибробластов, а она непредсказуема: сжатие капсулы меняет форму полиалкилимида на сферу, при прикосновении имплантант кажется твердым и ненатуральным, данные изменения могут несколько снизить косметический эффект. Большие количества материала должны извлечься большой широкой иглой, сжаться. Меньшие количества не могут быть сжаты, поэтому необходимо хирургическое вмешательство. Наиболее серьезным осложнением является инфекция, так как зараженный чужой материал клинически лечить очень тяжело. Прием системных стероидов или лечение стероидами местно, а также прием антибиотиков временно снимет симптомы, однако не вылечит причину: чужеродный материал должен извлечься для тщательного лечения инфекции. Иногда требуется повторное лечение. Так как лечение данных осложнений искажает, многие авторы выступают против применения препарата в косметических целях для лечения морщин. Он может быть использован для серьезных реконструкций, таких как наполнение дефектов мягких тканей лица – коррекции при лицевой жировой дистрофии.

Растворимый инъецируемый силикон (РИС) является постоянным кожным наполнителем, используемым в исправлении огромного множества кожных и подкожных атрофий. Понятие «постоянный» не следует понимать буквально. Хотя материал и постоянен в коже, не претерпевает значительной деградации, постоянные результаты невозможны в областях, подверженных дополнительным потерям объема в результате мимических движений и силы тяжести. При правильном проведении операции пациенты могут ожидать постоянного эффекта в зоне шрамов, постоянного повышения объема лица и губ, длительной коррекции морщин. Кроме того, частично это даже преимущество. Жидкий растворимый силикон не является терапией выбора, когда необходима немедленная коррекция, так как увеличение происходит постепенно, за несколько сессий лечения - в течение 3-9 месяцев. Термин «силикон» происходит от синтетических полимерных контейнеров элементарного силикона. Данные полимеры не представляют собой единую субстанцию, а являются большим семейством веществ со специфическими физическими и химическими свойствами, они отличаются по уровню чистоты, стерильности и биосовместимости. Среди большого и различающегося семейства силиконов, данная статья сконцентрирует внимание на РИС или поли диметилсилоксане. Термин centistokes (cSt) сантистокс, который берет свое начало от значения вязкости силиконового масла, зависит от длины цепей повторяющихся мономеров диметилсилоксана. В то время как продукт с 1cSt эквивалентен по вязкости воде, продукт с вязкостью 350cSt имеет консистенцию, близкую к минеральным маслам. Некоторые публикации проводили черту между инъецируемым силиконом и нежелательными последствиями, что вызвало негативное отношение общественности. С одной стороны, врачи утверждают, что очищенное силиконовое масло при правильной инъекции эффективно, и что осложнения являются следствием инъекции неочищенного вещества или плохой методики проведения операции. Утверждается, что осложнения могут быть исключены при четком следовании следующим правилам:

1. использование только чистого силикона медицинского уровня очистки, произведенного специально для инъекции в человеческий организм;

2. инъецирование объемов с интервалом 2 месяца;

3. ограничение техники инъекции микрокапельной многопунктурной методикой (0.01 мл инъецируется с интервалом 2-4 мм подкожно).

Большие объемы силиконового масла, инъецируемые в одно и то же время, располагаются вдоль пласта коже, иногда вокруг микрокапель образуются капсулы из коллагена, что используется для удержания капель точно на месте и препятствует их возможному смещению. Противники данного мнения, однако, признают, что инъекция силикона сама по себе непредсказуема, некоторые из нежелательных эффектов иногда появляются через годы после инъекции, несмотря на использование правильной методики и препарата.